دانلود مقاله و پایان نامه : وسواس‌هاي مرضي بامحتواي جنسي – وسواس‌هاي مرضي بامحتواي جنسي ياآسيب وسواس‌ها وتكانه‌هاي پرخاشگرانه

1- وسواس‌هاي مرضي بامحتواي جنسي ياآسيب

الف- وسواس‌ها وتكانه‌هاي پرخاشگرانه: افكار پرخاشگرانه شامل ايده‌هاي مستقيم ياغيرمستقيمي‌است كه محتواي آن آسيب زدن به ديگران وباخود فرد مي‌باشد. نوع اين افكار شامل آسيب زدن به خود، فرزندان، حيوانات اهلي وغيره مي‌باشد. آسيب‌هايي مثل ضربه زدن، زدن چاقو، خفه كردن وغيره. ازاين افكار مي‌توان به عنوان تكانه يادكرد؛ زيرانشاندهنده‌ي يك انگيزه‌ي ناگهاني براي انجام يك عمل مي‌باشد(پنزل، 2000).

ب- وسواس‌ها وتكانه‌هاي جنسي: وسواس‌هاي جنسي روي موضوعاتي نظير داشتن ارتباط جنسي باافراد هم جنس ياغيرهم جنس، يكي ازنزديكان، فرزندان، والدين، بستگان، حيوانات وياحتي اشياءمتمركزمي‌شود. گاهي اين افكاردرخصوص داشتن رابطه‌ي جنسي باچهره‌هاي مذهبي وياافرادمقدس مثل پيامبران وغيره مي‌باشد. افراد با اين نوع وسواس‌ها نگرانندكه اين افكار به طريقي انعكاس تمايلات وآرزوهاي ناخودآگاه آنها باشد(پنزل، 2000).

2- وسواس‌هاي آلودگي:  شايع ترين وشناخته ترين الگوي وسواس، وسواس آلودگي است. منبع آلودگي غالبا”چيزي است كه اجتناب ازآن ممكن نيست. هرچنداضطراب شايع ترين پاسخ هيجاني به شيء ترساننده است، شرم ونفرت وسواسي نيزشايع است. بيماران مبتلا به وسواس آلودگي معمولا” معتقدند كه آلودگي بايك تماس جزئي ازيك شي‌ء به شيء ديگر وازفردي به فردي ديگر منتقل مي‌شود.  دراين نوع از وسواس ترس ازعوامل بيماري زا نظير باكتري ياويروس كه ممكن است باعث بيماري‌هايي نظيرايدز، سرطان وهپاتيت شوندجزءشناخته شده ترين اين ترس‌ها مي‌باشند(سادوك وسادوك، 1388؛ پنزل، 2000)

3- وسواس‌هاي مذهبي: مذهب، يك موضوع خاص براي تفكراست. گناهان، خطاهاوتابوهاي زيادي وجود دارندكه موضوع وسواس‌هاي مذهبي هستند و باعث مي‌شوند فردتصوركند تحريفي صورت گرفته است. افكاركفرآميزو ترديدهاي مذهبي ازجمله اين وسواس‌ها هستند(كرك وسالكوفسكيس، 1380؛پنزل، 2000).

4- وسواس‌هاي آسيب، خطر، فقدان ياخجالت: به نظر مي‌رسداكثريت وسواس‌ها حول محوروقوع حوادث منفي براي خود ياديگران (به ويژه نزديكان) مي‌چرخد. تصوراتي درباره مرگ عزيزان وآسيب‌هاي اتفاقي دراين زيرمجموعه قرارمي‌گيرد. نوع ديگري از وسواس‌ها شامل مواردي است كه فرد فكرمي‌كندكه ديگران او را به دليل قيافه، لباس ياشيوه‌ي راه رفتن وغذا خوردن وغيره زيرنظرگرفته واو را شماتت كرده ومنجر به احساس خجالتش  مي‌شود(كرك وسالكوفسكيس، 1380؛ پنزل، 2000).

5- وسواس‌هاي خرافاتي ياجادويي: بسياري ازوسواس‌ها شبيه افكارجادويي وخرافاتي است. بسياري ازافرادوسواسي عقيده دارندكه افكارشان قدرت خنثي كردن ياتغييرحوادث رادارند و منجر به آسيب به خودياديگران مي‌شوند. به نظر مي‌رسدكه اين افكار مشابه خرافات وبعضي آداب مذهبي است، گرچه به هيچ عنوان محدود به اينها نمي‌شود(پنزل، 2000).

6- وسواس‌هاي متمركزبرجسم: وسواس‌هاي متمركزبرجسم شامل افكار وسواسي فردنسبت به بدن خود ياكاركرد بدنش مي‌باشد. اين افراد داراي افكار وسواسي درارتباط با ضربان قلب، توانايي نفس كشيدن، درد دربعضي قسمت‌هاي بدن(نظيردردموضعي درپاها)آسيب‌هاي پوستي وغيره مي‌باشند(پنزل، 2000).

7– وسواس‌هاي كمال گرايانه: اجزايي ازكمال گرايي درخيلي ازجنبه‌هاي وسواس ديده مي‌شود. ازجمله تمركزبرترديد دركامل بودن فكرياعمل است. مك فال وولرشيم عامل هسته‌اي درشكل گيري وسواس راميزان باورها وفرض‌هاي مربوط به ارزيابي احساس خطر درزمينه‌ي كمال طلبي مي‌دانند؛  باورهايي مانند اينكه انسان بايد درهرزمينه‌اي كامل، لايق وتوانمندباشد. به نظرآنهاتصور افرادمبتلا به وسواس اين است كه درصورتي احساس خوبي نسبت به خود دارندكه هميشه ودرهمه حال كامل، بي عيب ونقص ومصون ازانتقادباشند(شمس وصادقي، 1385؛ پنزل، 2000).

8- وسواس‌هاي خنثي: دراينجا افكاربي معني، جملات، تصاوير، آهنگ‌ها وحتي رشته‌هاي بي معني ازاعدادي وجود داردكه باوقوع واقعه خاصي مرتبط نبوده ومنجربه حواس پرتي ودرگيري فردياجلب توجه او به وقايع يا اشياء غير مهم بهنجارمرتبط باخوداو، ديگران ويا محيط مي‌شود. اين وسواس‌ها ممكن است شامل سؤال‌هاي دروني تكراري درمورد چيزهايي باشدكه مهم نبوده و براي آنها جوابي وجود ندارد. فشارواقعي حاصل از اين وسواس‌ها ناشي از اين است كه به نظرمي‌رسدفرد نمي‌تواند افكارمرتبط باآنها را متوقف كند. درمجموع وسواس‌هاي خنثي داراي خصوصياتي متفاوت ازسايروسواس هاست(كرك وسالكوفسكيس، 1380؛ پنزل، 2000).

2- 1-4-2 انواع فرعي اجبارها

1– اجبارهاي آلودگي زدايي: اين طبقه يكي ازشناخته شده ترين انواع رفتارهاي اجباري است. اين اجبارهابه منظور جلوگيري ازآسيب‌هايي است كه افرادبرحسب محتواي وسواس‌ها ازآن هراسانند. آلودگي محدوده وسيعي را در برگرفته وحتي بعضي ازآنها جنبه خرافاتي وجادويي دارند، نظيرآلودگي ازطريق افكارياكلمات. رفتارهاي اجباري دراين حوزه شامل اشكال مختلفي ازرفتارهاي تميزي واجتناب نظير شستن دست‌ها، دوش گرفتن، ضدعفوني واسترليزه كردن، دور انداختن اشياءولباس‌هاوتعويض كردن آنهاوغيره مي‌شود(سادوك وسادوك، 1388؛ پنزل، 2000). اين اجبارهاازشيوع نسبتا”بالايي دربين بيماران مبتلا به اختلال وسواس فكري  و عملي برخورداراست. مطابق نظرپژوهشگران، اكثريت بيماران OCD اجبارهاي شستشو را در دوره‌اي از بيماري شان تجربه كرده‌اند(حونز[1]وكراچماليك[2]، 2003).

2- اجبارهاي احتكار: اجبارهاي احتكار، معرف رفتارهاي اجباري است كه درآن افرادتمايل به جمع آوري چيزهابه مقدار زياد دارند. آنها ممكن است فقط انواع خاصي ازچيزها وياهرچيزي راجمع‌آوري كنند. اجبارها، رفتارهاي افرادي كه اقدام به جمع‌آوري چيزهاي ارزشمند نظير اشياء هنري، سكه، تمبرو غيره مي‌كنند را در برنمي‌گيرد. برعكس افراد با اجبارهاي احتكار چيزهايي را جمع‌آوري مي‌كنندكه ارزش كمي‌داشته وياارزشمند نيست؛ يا اگر ارزشمند هم باشد، علاقمندبه جمع‌آوري آن بيش ازحد معمول هستند. آنهاتصورمي‌كنندكه اگراين اشياء را دوربيندازند، روزي به آن نيازخواهندداشت(پنزل، 2000). گاه اين افراد به دليل درهم ريختگي ناشي ازجمع‌آوري چيزها درخانه قادربه انجام فعاليت‌هاي عادي روزمره زندگي خودنيستند و معمولا”درتصميم گيري براي اينكه چه چيزي رادوربيندازندمشكل دارند(ثردارسون[3]، رادمسكي[4]، شافران[5]، ساچاك[6]، هاستيان[7]، 2004).

3– اجبارهاي وارسي: اجبار وارسي كردن مي‌تواند به عنوان كوشش‌هاي اجباري، تكراري واغلب افراطي براي كسب اطمينان ازعدم رخداد حادثه‌ي خاص ياانجام بعضي فعاليت‌ها به شيوه‌اي خاص، تعريف شود. وارسي درواقع چرخه‌اي ازفرايندي است كه چهارمرحله رادربرمي‌گيرد:

الف- ترديدشديد: احساس اضطراب به دليل عدم اطمينان ازچيزهايي كه مهم به نظر مي‌رسند. فرداحساس فقدان اطلاعات مي‌كند.

ب- تمايل به وارسي ياپرسش: اجباربراي دستيابي به اطلاعات بيشتربراي رهايي ازاضطراب وشك ورسيدن به احساس قطعيت، سلامت ياحمايت.

ج- وارسي كردن ذهني ياعملي.

د- رفع ترديد ورهايي موقت ازاضطراب، كه هيچكدام دوام چنداني نداشته(گاه چندثانيه يادقيقه)ومنجربه ترديد ووارسي بيشترمي‌گردد(پنزل، 2000). اجبارهاي وارسي بيش از اجبارهاي مربوط به تميزكردن همراه باشك و ترديدو بي تصميمي ‌است ونيازمندزمان طولاني براي رسيدن به اطمينان خاطراست(راچمن، 2003).

4- اجبارهاي جادويي و عمل زدايي: ترس هاوشك وترديدهاي افرادوسواسي ممكن است درمورد هرچيزي باشد. بسياري از اين ترس‌ها وشك هاآنقدرعجيب و غيرواقعي هستندكه هيچ فردعادي حتي به آنهافكر نمي‌كندتاچه برسد به اينكه بخواهدازآنهااجتناب كنديااثرآنها راخنثي نمايد. شرايطي كه افراد وسواسي درمعرض رگباري ازاين افكارعجيب وغيرعادي قرارمي‌گيرند، ممكن است راههاي معمول براي خنثي‌سازي آنها مؤثرنباشد، بنابراين افرادممكن است به چيزهايي فراتر از احتياط معمول براي داشتن احساس امنيت وكنترل پناه ببرند(پنزل، 2000).

5- اجبارهاي كمال گرايانه: اين اجبارهاتلاش براي كنترل شك‌هايي است كه درافرادOCDوجود دارد. همچنين تلاش براي تحميل ساختاري به زندگي شخص است كه به نظر مي‌رسددايم درمعرض تغييراست. موضوع ديگر دراين زيرمجموعه كه براي افرادOCD چالش برانگيزاست، اجبار به تصميم گيري است. ازآنجايي كه تصميمات بايدلاجرم بي نقص باشد، حتي بي اهميت‌ترين تصميمات نيزمي‌تواند براي فرد اضطراب‌زا باشد. به اين ترتيب اين افراد بطور دائم درمعرض گزينه‌هاي فراواني براي تصميم گيري هستندكه قادر به تشخيص وتميزبين آنها نمي‌باشند. افكارجادويي كه از فرد مي‌خواهند كه كارها راكامل انجام دهد تا ازبروز حوادث واتفاقات بد جلوگيري كند، منبعي ديگر براي اجبارهاي كمال گرايانه است. به نظر تاليس[8]، 1996، حوزه‌هاي معيني ازاجبارهاي شست وشو، ارتباط تنگاتنگي باكمال طلبي دارند. اودرتحقيق خود به اين نكته اشاره كرده كه بعضي ازبيماران، ازآيين مندي‌هاي شست وشو، نه به دليل ازبين بردن آلودگي، بلكه به علت دستيابي به يك حالت كاملا” پاك وشفاف استفاده مي‌كنند(شمس وصادقي، 1385؛ پنزل، 2000).

6- اجبارهاي شمردن: دلايل مختلفي براي اجبارهاي شمردن وجودارد. نخست به منظور كسب اطمينان ازاين كه كاري به ميزان يا به دفعات كافي انجام شده است. دليل دوم ممكن است درارتباط با باورهاي جادويي درمورد اعدادخوش يمن يا بد يمن باشد. وسومين دليل آنست كه بعضي افرادتمايل غيرقابل توضيحي براي شمردن دارند. آنها ممكن است هرچيزي را دراطرافشان شمارش كنند(پنزل، 2000). آئين‌هاي شمردن معمولا”باانتخاب اعداد خاصي همراه است و بطورعادي همراه باوسواس‌ها واجبارهاي ديگر نظيرتميزكردن، وارسي وآئين‌هاي خرافي اتفاق مي‌افتد(انستين[9]، منزيس[10]، 2003).

7- اجبارهاي لمس كردن يا حركت:  اجبارهاي لمس كردن يا حركت به دلايل مختلفي مي‌تواند انجام شود. يكي ازعمده ترين آنها دلايل خرافاتي وجادويي است. دراين صورت آنها اين اعمال را به روش خاص ياتكراري به منظور كنترل يك فكر ياواقعه بد وخنثي كردن احتمال وقوع يك رخداد بد انجام مي‌دهند(پنزل، 2000).

8- اجبارهاي خودناقص سازي: دراينكه آيا مي‌توان اين اجبارها را روي پيوستارOCD قراردادياخير شك وترديدهايي وجود دارد. اين اجبارها مي‌توانند اشكال زيادي داشته باشد، مثل بريدن يا خراشيدن بدن، سوزاندن خودباكبريت ياسيگار، ضربه زدن به چشم ودرموارد نادر رفتارهاي افراطي نظير انهدام ياقطع قسمت‌هايي ازبدن(پنزل، 2000).

9 اجبارهاي متمركزبربدن: افرادوسواسي مي‌توانند اجبارهايي درمورد وارسي ياكنترل ظاهر ياكاركرد بدن داشته باشند. فرض براين است كه اجبارها شك واضطراب ووسواس‌هاي فرد را درباره بدن كاهش مي‌دهند. اين اجبارها مي‌تواند شامل چك كردن ظاهر خود درآينه براي يك نقص، سؤال ازديگران درمورد اين نقص ها، سعي در پنهان كردن يابرطرف كردن نقص‌هاي خود وسرانجام درخواست كمك ازديگران به منظور ازبين بردن نقص‌ها مي‌باشد(پنزل، 2000).

10– تكانه هاواجبارهاي آراستگي: كوتاه كردن مو، ناخن، فشاردادن جوش‌ها وقراردادن پوست خود درمعرض آفتاب آنقدربين مردم رايج ومعمولي است كه گاه به عنوان يك رفتار غريزي تلقي مي‌شود. اما مرز بين اين رفتارها واجبارها را شدت واجبار موجود براي انجام اين رفتارها تعيين مي‌كند(پنزل، 2000).

11- اجبارهاي ذهني: گاه افراد درپاسخ به وسواس‌ها اقدام به انجام اجبارهاي ذهني مي‌كنند. اين رفتارها منشاءبعضي ازاختلاف نظر‌ها واعتقاد به وجود وسواس‌هاي ذهني خالص شده است. بعضي صاحبنظران به وجود وسواس‌هاي خالص بدون اجبار با ديده ترديد نگريسته و وجود اجبارهاي ذهني درپاسخ به وسواس‌ها راگزينه مناسب‌تري يافته‌اند(پنزل، 2000).

12- اجبارهاي حمايتي: اينكه افرادچقدر درقبال آسيبي كه به ديگران مي‌رسد مسئوليت دارند، مساله‌اي چالش برانگيز براي افرادوسواسي است. تمايل مداوم به حمايت ازديگران واكنش به افكار آسيبي است كه درمحدوده‌اي فراتر ازميزان معمول ومورد نياز مي‌باشد. تفاوت اين افكار با افكارعادي تمركز اين افكار بر زمان گذشته وآينده به جاي تمركز بر حال مي‌باشد. درواقع تلاشي كه صورت مي‌گيرد به منظور جلوگيري ازرسيدن آسيب درآينده واطمينان ازوقوع ياعدم وقوع آسيب درگذشته مي‌باشد(پنزل، 2000).

2-1-5 سبب‌شناسي

با توجه به شيوع زياد اختلال  فكري و عملي مطالعه و پژوهش در خصوص عوامل سبب‌ساز آن زياد و گستره‌ي مباحث آن وسيع مي‌باشد. در يك تقسيم‌بندي كلي با توجه به رويكردهاي موجود و پژوهش‌هاي صورت گرفته اين عوامل را در قالب چهار دسته‌ي كلي عوامل عصبي – زيستي، روان‌پريشي، رفتاري و شناختي آورده و دراين مبحث گسترده به همين مختصر بسنده مي‌كنيم. اما به فراخور رويكرد درماني مورد بحث و به منظور زمينه‌سازي براي ورود به بحث درمان توضيحات بيشتري در خصوص سبب‌شناسي در قسمت بعدي آورده خواهد شد.

2-1-5-1 عوامل عصبي – زيستي

روان‌شناسي عصب‌شناختي چشم‌اندازي تحولي از اختلال OCD ايجاد مي‌كند. ارتباط زيادي بين اشكال كودكي و بزرگسالي مشاهده مي‌شود و بعضي پژوهش‌ها نشان داده است كه بيش از 80% افراد مبتلا به اين اختلال در دوره‌ي بزرگسالي شروع زودرس آن‌را در دوره‌ي كودكي و يا در نوجواني داشته‌اند.  اتو[11] دو توضيح در ارتباط با نقايص  عصبي روان‌شناختي در افراد OCD را محتمل مي‌داند. نخست اينكه وسواس‌ها و اجبارها مي‌تواند نتيجه‌ي ناهنجاري‌هاي بنيادي عصبي‌روان شناختي باشد. دوم اينكه ممكن است علائم OCD عامل اختلال در مكانيزم‌هاي عصبي و ايجاد مشكلاتي در كاركرد ذهن و درنتيجه نقايص  عصبي شناختي باشد(فرامپتون[12]، 2003).

شواهد به دست آمده از مطالعه روي مغز بيماران با بهره گرفتن از تكنيك‌هاي تصويربرداري و آزمون‌هاي عصبي روان‌شناختي، OCD را به عنوان يك اختلال مغزي مطرح كرده‌اند. نواحي مرتبط با اين اختلال نواحي پره فرونتال[13]، اوربيتوفرونتال[14] و هسته‌هاي قاعده‌اي[15] ذكر شده است.

تكنيك‌هاي تصويربرداري مغزي شامل توموگرافي كامپيوتري[16](CT) و تصويرسازي رزونانس مغناطيسي[17](MRI)، تغييرات شكلي و ساختاري در هسته‌هاي قاعده‌اي يا لوب فرونتال را در بيماران OCD نشان داده‌اند. توموگرافي نشرپوزيترون[18] (PET) و مطالعات تصويرسازي رزونانس مغناطيستي عملكرد[19](FMRI) فعال‌سازي نابهنجار در جسم مخطط، كرتكس اوربيتوفرونتال، تالاموس و شكنج سينگولا[20] را در حالت استراحت، برانگيختگي علائم و فعال‌سازي شناختي نشان داده‌اند. همچنين مقايسه‌ي بيماران قبل و بعد از درمان نتايج قابل توجهي را در برداشته است. براي مثال مطالعه‌ي باكستر[21] و همكاران، 1992، نشان داده است كه ناهنجاري سوخت و ساز در كرتكس اوربيتوفرونتال و هسته‌هاي دمدار به دنبال درمان‌هاي دارويي و رفتاري به حالت بهنجار درآمده است. مطالعه‌ي پراني[22] و همكاران، 1995، نيز نتايج مشابهي را در برداشته است. به علاوه مطالعاتي كه عملكرد آزمون‌هاي عصبي روان‌شناختي را در بيماران OCD، قبل و بعد از درمان گزارش كرده‌اند، بهبودي معني‌داري را در بعضي از آزمون‌هاي عصبي روان‌شناختي نظير آزمون جوركردن كارت ويسكانسين[23] و آزمون رواني كلامي[24] نشان داده‌اند(كيم[25]، پارك[26]، شين[27] و كاون[28]، 2002).

بعضي مطالعات نيز نشان داده است كه فعاليت سيستم بازداري رفتاري[29](BIS) بيماران مبتلا به اختلال وسواس فكري – عملي  از افراد بهنجار بيشتر است و در سيستم فعال‌سازي رفتاري[30] (BAS) ميانگين نمرات بيماران مبتلا به وسواس از افراد بهنجار كمتر است. پايه‌هاي نوروآناتومي اين سيستم در قشر پره‌فرونتال، آميگدال و هسته‌هاي قاعده‌اي قراردارد و پايه‌هاي نور و آناتومي سيستم (BIS) در قشر اوربيتوفرونتال دستگاه سيتوهيپوكمپي[31] (SHS)و مدارپاپز مي‌باشد(حسني، بيگدلي، قوشچيان، 1386).

از جمله مشكلات اين رويكرد درتوضيح علت وسواس آن است كه در بعضي پژوهش‌هاي عصبي روان‌شناختي مشخص نيست كه عملكرد ضعيف درآزمون‌هاي عصبي روان‌شناختي علت يا معلولOCD است. در ضمن اين رويكرد از توضيح ناهمگني علائم اختلال وسواس فكري و عملي (يكي وارسي، ديگري احتكار وغيره) ناتوان است. در ضمن اينگونه نقايص  در بسياري از اختلالات روان‌شناختي ديگر نظيراسترس پس از ضربه، و وحشت زدگي نيز وجود دارد. به اين ترتيب حداقل بعضي نقايص  بيشتر به عنوان يك عامل غيراختصاصي آسيب‌پذيري قابل توجه است تا يك علت ضروري و كافي براي اختلال وسواس فكري و عملي (تايلر، 2000).

نقش انتقال دهنده‌هاي عصبي به ويژه سروتونين با توجه به تأثير بيشتر داروهاي سروتونرژيك نيز مطرح شده است. آزمايش‌هاي باليني با داروهاي مختلف تأييد كننده اين فرضيه است كه بي‌نظمي سروتونين در پيدايش علائم وسواس فكري و عملي مؤثر مي‌باشد(سادوك و سادوك، 1382). اما باور كلي اين است كه فرضيه‌ي سروتونين به تنهايي و بدون دخالت ساير پيام‌رسان‌هاي عصبي، پاسخگوي تمام جوانب اين اختلال نيست و نبود تعادل ميان پيام‌رسان‌هاي عصبي، به ويژه سروتونين، نوراپي نفرين و دوپامين در شكل‌گيري نشانه‌هاي وسواس فكري و عملي  دخالت دارند(لوپاتكا[32] و راچمن، 1995؛ به نقل از ميرسپاسي و سالياني، 1382). پژوهشگران با توجه به شواهد موجود به اين نتيجه رسيده‌اند كه نقش سروتونين در پديدآيي OCD لازم است
ولي كافي نمي‌باشد. و ازآنجايي كه هسته‌هاي قاعده‌اي عصب‌گيري فراواني هم از نورون‌هاي
سروتونرژيك و هم دوپامينرژيك دارند؛ احتمالاً وسواس ناشي از اختلال عملكرد نوروني در مدار عصبي موجود بين هسته‌هاي قاعده‌اي و كرتكس اوربيتوفرونتال است. مطالعات بيشتري براي فهم رابطه بين سيستم
سروتونرژيك و ساير واسطه‌هاي شيميايي با انواع گوناگون اختلال وسواس فكري و عملي لازم است
(مونتگمري و زوهر، 1382).

2-1-5-2 عوامل روان‌پويشي

فرويد، اختلال وسواس فكري و عملي  را به عنوان يك روان رنجوري[34] مطرح كرده است و
در اينجا نيز همانند همه‌ي روان‌رنجوري‌ها نشانه‌اي از تعارض‌هاي درون رواني ناآشكار و
سركوب بعضي تمايلات جنسي است(كروچماليك و منزيس،2003). او نشخوارهاي فكري
و تشريفات بيماران وسواسي را در يك زمينه‌ي تحولي و بين فردي توصيف كرد(لئونارد[35]، سوئدو[36]،
آلن[37]، وراپوپورت[38]، 1994). به نظر فرويد، فرد وسواسي درمرحله‌ي مقعدي تثبيت شده است. دراين مرحله‌ (تقريباً در حدود دو سالگي) بعضي از كودكان خشم و شرم گسترده‌اي را تجربه مي‌كنند كه مبارزه بين نهاد و من را دامن مي‌زند و زمينه را براي اختلال وسواس فكري و عملي فراهم مي‌كند. در اين دوره از زندگي، لذت رواني جنسي كودكان ناشي از عمل دفع است. در حالي كه در همين زمان والدين بيشترين سعي را براي ياددهي عمل دفع و به تأخيرانداختن لذت مقعدي انجام مي‌دهند. اگر والدين به صورت زودرس و شتابزده ياددهي تميزي را انجام دهند، كودكان خشم را تجربه مي‌كنند و برانگيختگي‌هاي پرخاشگرانه نهاد گسترش مي‌يابد. برانگيختگي‌هايي كه به صورت رفتارهاي ضداجتماعي، مانند كثيف كردن دائم خود و ريخت و پاش و تخريب متجلي مي‌شود. در صورتي كه والدين با فشار و تحميل بيشتر اين پرخاشگري را تقويت كنند، احساس شرم، گناهكاري و آلوده بودن در كودك ايجاد مي‌شود و برانگيختگي‌هاي پرخاشگرانه به صورت گرايش به مهاركردن آنها درمي‌آيد و تمايل به آلوده كردن جاي خود را به گرايش به مهاركردن و تميز بودن مي‌دهد(دادستان،1380). به اين ترتيب بنياد شخصيت مقعدي گذاشته مي‌شود، شخصيتي كه به نظر فرويد مستعد رشد نشانه‌هاي وسواس فكري و عملي شامل علائم تفكر وسواسي و فعاليت و تشريفات اجباري و علائمي نظير شك و ترديد، تفكر جادويي و قدرت قائل شدن براي افكار مي‌باشد(فيشر و گرين‌برگ[39]، 1977).

از ويژگي‌هاي كودكان بهنجار در مرحله‌ي مقعدي –ساديستي داشتن احساس دوگانه است. يعني كودك نسبت به يك شيء هم محبت و هم نفرت شديد احساس مي‌كند. گاهي به نظر مي‌رسد كه اين دو احساس به طور همزمان وجود دارند؛ بيماران مبتلا به اختلال وسواس فكري و عملي نيزگاهي هشيارانه نسبت به يك شيء عشق و نفرت توأم احساس مي‌كنند. اين تعارض هيجانات متضاد را شايد بتوان در الگوي رفتار انجام – ابطال و ترديدهاي فلج كننده در انتخاب، كه در مبتلايان به اين اختلال فراوان ديده مي‌شود، مشاهده نمود. از ويژگي‌هاي ديگر آنها تفكر جادويي است. در اين ويژگي، شخص احساس مي‌كند كه صرفاً با تفكر در مورد يك حادثه و بدون انجام هيچگونه فعاليت عملي مي‌تواند باعث وقوع يك واقعه شود. اين احساس سبب مي‌شود كه فرد از افكار خود وحشت داشته باشد(سادوك و سادوك، 1388).
پایان نامه
تبيين فرويد از اين اختلال مستلزم پذيرفتن فرضيه‌اي است كه براساس آن، بسياري از افراد مبتلا به اختلال وسواس فكري و عملي داراي والديني انعطاف‌ناپذير و فزون طلب هستند در حالي كه تاريخچه‌ي زندگي بسياري از كساني كه داراي چنين اختلالي هستند با آنچه فرويد توصيف مي‌كند متفاوت است. در ضمن نتايج اندك اين رويكرد در درمان اختلال وسواس فكري و عملي باعث شده كه اين روش درماني صرفاً به عنوان روش مكمل ساير روش‌هاي درماني نظير درمان‌هاي دارويي يا رفتاري مورد توجه قرارگيرد(دادستان، 1380).

 

2-1-5-3 عوامل رفتاري

مطابق نظريات يادگيري و مدل‌هاي شرطي‌سازي، ترس‌ها به واسطه‌ي شرطي‌سازي كلاسيك كسب شده و به واسطه‌ي شرطي‌سازي عامل تداوم مي‌يابند. براي مثال فردي با ترس شرطي‌شده از آلودگي به واسطه‌ي اجتناب و فرار از محرك‌هاي ترس‌آور به آرامش رسيده و اضطرابش كاهش مي‌يابد. اجتناب و فرار از موقعيت‌ها مانع خاموش شدن ترس و عامل تداوم وسواس مي‌شود(تايلر، 2000). سالكوفسكيس در توضيح مدل رفتاري مي‌گويد وسواس‌هاي فكري محرك‌هاي اضطرابي شرطي شده‌اي(كلاسيك) هستند كه در برابر خاموشي مقاوم‌اند. سپس كاهش ناراحتي و اضطراب باعث تقويت رفتارهايي مي‌شود كه اضطراب يا ناآرامي همراه با افكاروسواسي را خاتمه مي‌دهند(شرطي شدن كنشي). به اين ترتيب اين رفتارها به شكلي فزاينده به دنبال وسواس‌هاي فكري تكرار مي‌شوند. رفتارهاي اجتنابي در دوره‌اي طولاني‌تر شكل گرفته و باعث كاهش بروز افكار وسواسي مي‌شوند(توكلي و قاسم‌زاده، 1385).

مدل‌هاي شرطي‌سازي، روش‌هاي درمان مواجهه و جلوگيري از پاسخ (به عنوان روشي موثر براي درمان OCD)، را در پي داشته است.  اما صرف‌نظر از توانمندي نسبي اين رويكرد در درمان OCD، مدل‌هاي شرطي‌سازي چند محدوديت مهم دارند. گرچه آنها علت اجبارها را بيان مي‌كنند، ذر توضيح علل وسواس‌ها به اندازه‌ي كافي توانمند نبوده و در توضيح اينكه چرا اجبارها تا اين حد مقاوم و تكراري هستند، شكست خورده‌اند. مدل‌هاي شرطي‌سازي همچنين در توضيح اينكه چرا افراد OCD از درجات متفاوتي از بينش درخصوص معقول‌بودن وسواس‌ها و اجبارهايشان برخوردارند واينكه چرا بينش يك فرد مي‌تواند در طي زمان نوسان داشته باشد ناتوان بوده‌اند(تايلر، 2000).

2-1-5-4 عوامل شناختي

رويكردهاي شناختي مختلفي در ارتباط با اختلال وسواس فكري و عملي وجود دارد و در اين حوزه با تنوع بيشتري از ديدگاهها مواجه هستيم. شايد گستردگي و پيچيدگي مقوله‌ي شناخت، يكي از علل اين تنوع باشد. تايلر(2000) مجموع رويكردهاي شناختي را به دو دسته‌ي وسيع تقسيم كرده است. يك دسته آنهايي كه علت OCD را ناكارآمدي پردازش شناختي مي‌دانند و دسته‌ي دوم آنهايي كه باورهاي ناكارآمد مشخصي را به عنوان علت وسواس‌ها و اجبارها ذكر مي‌كنند. ازآنجايي كه در تقسيم‌بندي تايلر، دسته‌ي اول شامل نگاهي
عصبي – زيستي به مقوله‌ي شناخت است  و مباحث مربوط به آن را قبلاً در عوامل عصبي – زيستي  مطرح  كرديم؛ لذا از توضيح مجدد آن صرف‌نظر كرده و به توضيح دسته‌ي دوم از نظرتايلر، يعني مقوله‌ي باورهاي ناكارآمد مرتبط با OCD مي‌پردازيم. در اين رابطه شايد بك از شناخته‌شده‌ترين افرادي است كه انواع مختلف آسيب‌هاي رواني را به انواع مختلف باورهاي ناكارآمد مرتبط مي‌داند. براي مثال افسردگي را با باورهاي ناكارآمدي در خصوص فقدان و شكست مرتبط مي‌داند. OCD نيز از اين جهت ازنظربك تفاوتي با ساير اختلالات ندارد(تايلر، 2000). مك فال و ولرشيم، 1979، سالكوفسكيس، 1989 و تاليس، 1995 نيز ازجمله افرادي هستند كه بخش ديگري از باورهاي ناكارآمد را به OCD پيوند داده‌اند. در رويكردهاي درماني منبعث از اين نظريات، سعي براصلاح باورهاي ناكارآمدشده است(استكتي، فراست[40] و كوهن[41]، 1998).

در جمع‌بندي اين باورهاي مطرح شده، باورهاي منفي و ناكارآمد در وسواس در دو گروه متمايز قرارمي‌گيرند. الف) باورهاي مختص به وسواس و ب) باورهاي مرتبط با وسواس. در گروه اول فرض براين است كه باورهاي معيني به طور اختصاصي و قطعي، عامل اصلي در شكل‌گيري اختلال وسواس هستند. دسته‌ي دوم شامل باورها و ارزيابي‌هاي ناكارآمدي است كه علاوه براختلال وسواس در اختلال‌هايي نظيراضطراب و شايد افسردگي نيز مشاهده مي‌شوند. در حال حاضرجداكردن اين دو دسته، يكي از اهداف فعاليت‌هاي تحقيقاتي در حيطه‌ي وسواس است. به اين ترتيب از جمله مشكلات پژوهش در حوزه‌ي شناختي در ارتباط با OCD آن است كه گاه حوزه‌اي از شناخت با بيماري وسواس به طور عام ارتباط پيدا نمي‌كند، ولي همان سازه‌ي شناختي با يكي از مقياس‌هاي فرعي بيماري وسواس همبستگي بالايي را نشان مي‌دهد. گاهي يك سازه نقش پيش‌آگهي را در رخداد حوزه‌هاي ديگر شناخت به عهده دارد. براي نمونه اهميت افكار، گاهي به عنوان پيش‌آگهي در حوزه شناختي مربوط به احساس مسئوليت و كنترل ذهن عمل مي‌كند. با وجود اين حل مشكلات مرز‌بندي باورها و تعيين جايگاه دقيق آنها به راحتي امكان‌پذيرنيست. اما درهرحال شناخت حوزه‌هاي اختصاصي و مجزاي مرتبط با وسواس از مشغله‌هاي نظري و تحقيقاتي بسياري از محققان اين رشته در سطح بين‌المللي است (شمس و صادقي، 1385).

2-1-6 تشخيص افتراقي

الف- اختلال وسواس فكري و عملي وافسردگي: گاه تفكيك بين نشخوارهاي فكري درافسردگي ووسواس مشكل است. جهت تفكيك تمركز برمحتوا وميزان پايداري افكار ضروري است. نشخوارهاي فكري درافسردگي شامل افكار بدبينانه فرد درمورد خود وجهان است كه محتواي آن دائم تغييرمي‌كند. فرد درافسردگي تمايلي به سركوب وكاهش نشخوارهايش ندارد. محتواي افكار افسرده(براي مثال افكاري درمورد بي ارزشي خود)همخوان باخلق است. درحالي كه نشخوارهاي فكري دروسواس روي يك موضوع متمركز شده وازآنجايي كه ناهمخوان باخود است [اين پديده حاكي ازآن است كه فرد بامحتواي وسواس فكري بيگانه است، آن را تحت كنترل خود نمي‌داند، واز نوع‌انديشه‌اي نيست كه او انتظار دارد. با اين حال، فرد قادر به تشخيص اين نكته است كه وسواس‌هاي فكري محصول ذهن خود اوهستند و از خارج تحميل نمي‌شوند(انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000)] فرد  بطور دائم سعي دركاهش وسركوب نمودن آنها مي‌كند(ليهي، هالند، 1385؛ فوآ وفرانكلين، 2001).

ب- اختلال وسواس فكري و عملي واختلال اضطراب منتشر[42] (GAD): نگراني افراطي به عنوان ويژگي GAD ممكن است دراختلال وسواس فكري و عملي نيزمشاهده شود. اين نگراني دراختلال اضطراب منتشر مربوط به شرايط واقعي زندگي مثل آينده شغلي وغيره بوده وازويژگي خود همخوان بودن[43] برخوردارمي‌باشد. درحالي كه درOCD  نگراني ها بيشترجنبه غيرواقعي وجادويي داشته وخود ناهمخوان مي‌باشد. گرچه استثناهايي نيزوجود دارد. يك موضوع خاص براي مثال سرماخوردگي كودك، هم مادر GAD وهم مادرOCD رانگران مي‌كند؛ اما مادر GAD نگران نتايج درازمدت بيماري نظيرعقب ماندگي درسي ياغيره است ودرحالي كه مادرOCD  رابيشتر آلودگي‌هاي حاصل ازاين  بيماري نگران مي‌كند. هنگامي‌كه رفتارهاي اجباري درفرد مشاهده نمي‌شود تفكيك دواختلال ازيكديگر مشكل‌تر است؛ اما بايدتوجه داشت كه وسواس خالص تنها2% ازبيماران OCD ‌ راشامل مي‌شود(فوآوفرانكلين، 2001؛ انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

ج- اختلال وسواس فكري و عملي وهراس[44]: ترس موضوعي مشترك براي وسواس وهراس است. اماافرادبااختلال هراس، ازاينكه چه اتفاقي براي آنها خواهدافتاد هراسانند، درحالي كه درOCD  افراد ازاينكه خودشان چه خواهندكرد مي‌ترسند. بيماران وسواسي بيشتر ازاينكه به ديگران آسيبي برسانند، مي‌ترسندتااينكه به خودشان آسيب ببينند؛ براي مثال ترس ازچاقو ممكن است با اين فكر وسواسي كه اگر چاقورا بردارد، شخص ديگري صدمه خواهدديدهمراه باشد. درهراس شي ترسناك وموقعيت مورد هراس قابل اجتناب است، اما فكروسواسي چنين نيست. درعين حال مواردتركيبي نيزوجود دارد؛ براي مثال هراس ازآلودگي به‌اندازه وسواس آلودگي مي‌تواند ايجاد مزاحمت كند، چون آلودگي درهمه جا وجود دارد. همچنين درافرادمبتلا به هراس موضوعات ترس آور واضح وروشن است مثل سگ، پل وغيره درحالي كه در وسواس اينگونه نيست
(ساراسون وساراسون، 1383؛ مونتگمري وزوهر، 1382؛ فوآوفرانكلين، 2001).

د- اختلال وسواس فكري و عملي وخود بيمارپنداري واختلال بدريختي بدن(BDD): نگراني درمورد سلامتي به عنوان مشخصه خودبيمارپنداري واشتغال با نقايص جسمي ‌تصوري دراختلال بدريختي بدن، ازنظر شكلي شبيه وسواس‌هاي OCD است. براي تفكيكOCDازاين دواختلال، تعدد وسواس‌ها ازجمله ملاك‌هاي افتراقي است. درحالي كه اين نگراني‌ها درخودبيمارپنداري[45] واختلال بدريختي بدن[46] به طور اختصاصي وجود دارد؛ درOCDافراد وسواس‌هاي چندگانه دارند. به علاوه دربيماران وسواسي نگراني‌ آنها ازبيمارشدن درآينده است درحالي كه درخودبيمارپنداري، باتمركز برعلائم جسمي‌ورواني ترس آنها ازاين است كه قبلا” دچاربيماري شده‌اند(فوآ وفرانكلين، 2001). بنابراين چنانچه افكاروسواسي تنها روي يك موضوع متمركز شوند، كه با اختلال رواني ديگري درارتباط است، به جاي OCD، آن تشخيص بايد صورت گيرد(دراينجاخودبيمارپنداري واختلال بدريختي بدن)ودرصورتي كه وسواس‌هاي عملي نيزاضافه شوند، ممكن استOCDنيز تشخيص داده شود(ليهي وهالند، 1385).

ه-  اختلال وسواس فكري و عملي واختلالات تيك: به منظورتفكيك رفتارهاي حركت كليشه‌اي به عنوان مشخصه سندرم توره[47] وديگراختلالات تيك ازرفتارهاي اجباريOCD، ارتباط بين رفتارها وافكاروسواسي بايدموردتوجه قرارگيرد. تيك‌هاي حركتي معمولا”غير ارادي بوده وبه منظورخنثي‌سازي افكاري خاص نظيرآنچه كه دروسواس ديده مي‌شود، انجام نمي‌شود. اما چنانچه دربيماري OCD فقط با اجبارخالص مواجه باشيم، هيچ راه قراردادي مشخصي براي تفكيك تيك‌هاي حركتي از اجبارهاي خالص وجودندارد؛ ولي باتوجه به نادربودن اجبارخالص مي‌توان انتظارداشت كه در موارد معدودي بامشكل تشخيصي دراين خصوص مواجه شويم. اما يك تيك كلامي‌ياحركتي غيرموزون، ناگهاني، سريع و  راجعه است وبرعكس اجبارها، تيك هاكمترپيچيده‌اند. درهرحال بايدتوجه داشت كه ميزان بالايي ازهم ابتلايي بين OCDواختلالات تيك وجوددارد. دراين شرايط بايد مشخص نمودكه كداميك از رفتارهاي حركتي مربوط به تيك وكداميك مربوط به اجبارهامي‌باشند. زيرامداخله درماني اين دو اختلال بايكديگر متفاوت بوده واگرچه بازداري روش مداخله‌اي مناسبي براي           OCDاست ولي براي تيك‌ها مداخله درماني مناسبي محسوب نمي‌شود(فوآوفرانكلين، 2001؛ انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

و- اختلال وسواس فكري و عملي و اسكيزوفرنياواختلال هذياني[48]: رفتاربيماران روان پريش بابيماران وسواسي به راحتي قابل تشخيص وتفكيك ازيكديگرمي‌باشد. بيماران روان پريش رفتارشان براساس افكار وعقايدغيرواقعي و نادرست شكل مي‌گيرد، درحالي كه بيماران وسواسي معمولا”بينش خودراحفظ كرده وبه غيرمنطقي بودن افكارشان واقف هستند. اماتفكيك اين اختلالات ازيكديگر هنگامي‌كه وسواس ازصورت يك فكر يا رفتار مزاحم، ناخواسته وناراحت كننده به سمت هذياني شدن پيش رفته وبيماران موقتا”بينش ومقاومت خودرادرمقابل وسواس‌ها واجبارها ازدست مي‌دهند با مشكل مواجه مي‌شود. گرچه مطالعات پيگيري نشان داده است كه اين افرادهيچگاه اسكيزوفرن نخواهندشد. براي اين بيماران اصطلاح جنون وسواس فكري و عملي پيشنهادشده است. اصطلاحي كه مشابه افسردگي سايكوتيك دربيماران خلقي است. بعضي پژوهش‌ها حاكي ازآن است كه حدود5% ازبيماران وسواسي بااطمينان كامل ازواقعي بودن افكار وسواسي شان گزارش مي‌كنند كه وسواس‌ها و اجبارهايشان واقعي است وحدود 20% اطمينان كامل دارندولي اين اطمينان، ثابت نيست. انجمن روانپزشكي آمريكا درتشخيص اين گروه تصريح «بابينش ضعيف»رامطرح مي‌كند. به اين ترتيب درتمايز اين گروه با بيماران روان پريش، عجيب بودن محتواي وسواس‌ها به تنهايي نمي‌تواند مدنظر قرارگيرد. نشخوارهاي هذياني ورفتارهاي كليشه‌اي عجيب دراسكيزوفرنيا به واسطه اينكه خودناهمخوان نيستند ازوسواس قابل تفكيك‌اند. ممكن است افرادي هم علائم روان پريشي وهم علائم OCD رانشان دهند، دراين صورت به شرط وجودشواهد كافي دوتشخيص گذاشته مي‌شود(مونتگمري وزوهر، 1382؛ فوآوفرانكلين، 2001؛ انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

ز- اختلال وسواس فكري و عملي واختلال شخصيت وسواس فكري و عملي[49] (OCPD): علي رغم مشابه بودن اسامي  اين دو اختلال شكل باليني آنهابايكديگركاملا”متفاوت است.  OCPD  يك الگوي نافذ از اشتغال ذهني بانظم، كمال‌گرايي وكنترل بوده ودراوايل بزرگسالي شروع مي‌شود. نتايج حاصل ازمطالعات همه گير شناسي نشان مي‌دهدكه بسياري ازبيماران مبتلا به وسواس، قبلا” اختلال شخصيت وسواسي نداشته‌اند. اما اگرفردي علائم هردواختلال را نشان دهد دوتشخيص، يكي درمحور I وديگري درمحور II دريافت خواهدكرد(مونتگمري وزوهر، 1382؛ فوآوفرانكلين، 2001؛ انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

سايراختلالات: بعضي فعاليت‌ها نظيرخوردن(براي مثال اختلال خوردن)، رفتارجنسي(براي مثال نابهنجاري جنسي)، قماربازي[50] (براي مثال قماربازي درحداختلال)، استفاده ازمواد(براي مثال وابستگي به الكل ياسوءمصرف مواد)هنگامي‌كه درحد مفرط انجام شود، خودناهمخوان بوده وفردازانجام آنها لذت نبرد، مي‌تواند به عنوان رفتارهاي اجباري موردتوجه قرارگيرد(انجمن روانپزشكي آمريكا، 2000).

[1] -Jones

[2] -Krochmalik

[3] -Thordarson

[4] – Radomsky

[5] – Rachman

[6] – Sawchuk

[7] -Hakstian

[8] -Tallis

[9] -Einstein

[10] – Menzies

[11] – Otto

[12] -Framptom

[13] – prefrontal

[14] -orbitofrontal

[15] -basal ganglia

[16] – Computerized Tomograghy(CT)

[17] – Magnetic Resonance Imaging(MRI)

[18] – Positron Emission Tomography(PET)

[19] – Functional Magnetic Resonance Imaging (FMRI)

[20] – cingulate gyrus

[21] – Baxter

[22] – Perani

[23] – Wisconsin card Sorting

[24] – verbal fluency test

[25] – Kim

[26] – Park

[27] – Shin

[28] – Kwon

[29] – Behavior Inhibition System(BIS)

[30] – Behaviour Activating System(BAS)

[31] -SeptoHippocampal System(SHS)

[32] – Lopatka

[33] – psychodynamic

[34] – neurotic disorder

[35] – Leonard

[36] – Swedo

[37] – Allen

[38] – Rapoport

[39] – Greenberg

[40]- Frost

[41] – Cohen

[42] -Generalized Anxiety Disorder(GAD)

[43] -ego-syntonic

[44] – phobia

[45] -hypochondriasis

[46] -Body dysmorphic disorder(BDD)

[47] – Tourettes syndrome

[48] – delusional disorder

[49] – Obsessive Compulsive Personality Disorder(OCPD)

[50] – gambling

مطالب مرتبط

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *