مقاله رایگان درباره زنان نابارور، گروه کنترل، تحت درمان

دانلود پایان نامه

همکاران ، 2010 )80 بررسی دیگری در سال 2011 چند نشانگر زیستی فرضی بر اساس نمونه برداری یا بیوپسی ، از جمله یافته هایی از رشته های کوچک عصبی حسی یا بیان ناقص زیر واحد ?3 اینتگیرین شناخته شده است . ( می و همکاران ، 2011 ) یک نشانگر زیستی که در بررسی های بالینی در 20 سال گذشته استفاده میشود CA-125 ( آنتی ژن سرطان و یا آنتی ژن کربوهیدرات 125 )81 است . با این حال عملکرد آن در تشخیص اندومتریوز کم است . بدیهی است در آینده یک ابزار تشخیصی برای اندومتریوز خواهد شد که یک پانل از چندین مارکر زیستی شامل بررسی غلظت و استعداد ژنتیکی است .

1-7-3 ) پاتولوژی اندومتریوز :
ضایعات اندومتریوز معمولی ، ویژگی های پاتولوژی شبیه به آندومتر را نشان می دهد . یعنی استرومای آندومتر ، اپیتلیوم آندومتر ، و غدد که به محرک های هورمونی پاسخ می دهند . ضایعات قدیمی تر ممکن است هیچ غددی را نشان ندهند . ایمونوهیستوشیمی در تشخیص اندومتریوز سلول استرومایی دارای آنتی ژن سطحی منحصر به فرد CD10 هستند . در نتیجه به آسیب شناسان اجازه می دهد تا ناحیه مورد نظر را رنگ آمیزی و حضور سلول های استرومایی را تائید کنند که اغلب بافت غده ای در نتیجه شناسایی و در رنگ آمیزی معمولی از دست می رفتند .

1-8 ) پیشگیری :
شواهد نشان می دهد که استفاده از قرص های ضد بارداری با کاهش خطر ابتلا به اندومتریوز در ارتباط است . ( ورسلینی و همکاران ، 2011 ) 82

1-9 ) درمان :
در حالیکه هیچ درمانی برای این بیماری وجود ندارد ، در بسیاری از زنان یائسگی ( طبیعی یا جراحی ) فرآیندی اثربخش است . در بیماران در سال های باروری ، اندومتریوز تنها مدیریت می شود . هدف تسکین درد ، محدود کردن پیشرفت و روند ، بازگرداندن و یا حفظ باروری در صورت لزوم است . در زنان جوان با پتانسیل باروری انجام نشده ، درمان جراحی برای حذف بافت آندومتر و حفظ تخمدان بدون صدمه زدن به بافت نرمال انجام می شود . به طور کلی ، تشخیص بیماری اندومتریوز در طی جراحی تائید می شود ، در آن زمان مراحل می تواند روند نزولی داشته باشد . مراحل علاوه بر این به شرایط بستگی دارد : بیماران بدون ناباروری می تواند با داروهای هورمونی مدیریت کرد که سیکل طبیعی و درمان درد را سرکوب می کند . در حالیکه بیماران نابارور ممکن است بعد از جراحی نیز به درمان هایی نیاز داشته باشند ، از جمله مصرف داروهای باروری یا IVF به عنوان یک روش جراحی ، برداشتن توده اندومتریوز که بعد از مدت کوتاهی پس از جراحی ممکن است عود کرده باشد . بهترین روش جراحی با نرخ بسیار کمتری از عود کوتاه مدت برداشتن کامل ضایعات است . درمان های اندومتریوز در زنانی که نمی خواهند بارور شوند عبارتند از :

1-9-1 ) جراحی :
انواع روشها :
– محافظه کارانه83 زمانیکه ارگان های تناسلی حفظ شود .
– نیمه محافظه کارانه84 زمانیکه عملکرد تخمدان مجاز به ادامه کار باشد .
درمان محافظه کارانه شامل برداشتن اندومتریوم ( سیستکتومی )85 ، ضایعات ، برداشت قسمتی از اندومتریوم و بازسازی آناتومی نرمال لگن به همان اندازه ممکن است . ( اسپروف و همکاران ، 1999 )86 لاپاروسکوپی ، علاوه بر این که برای تشخیص استفاده می شود ، می توان به عنوان یک روش جراحی نیز استفاده کرد . این یک عمل جراحی با حداقل تهاجم است زیرا جراح برش بسیار کوچکی در اطراف ناف و ناحیه پایین تر از شکم می تواند ایجاد کند . ابزاری شبیه تلسکوپ بسیار نازک ( لاپاروسکوپ ) در ناحیه برش قرار داده می شود ، که پزشک بتواند بوسیله دوربین کوچکی که متصل به لاپاروسکوپ است ناحیه اندومتریوز را مشاهده کند . ابزارهای کوچک از طریق برش برای حذف بافت و ضایعات و چسبندگی ها وارد می شوند . از آنجا که ناحیه برش بسیار کوچک است ، تنها زخم های کوچکی روی پوست بعد از عمل باقی خواهد ماند . ( انجمن دارو و تولیدمثل آمریکا ، 2008 )87
درمان نیمه محافظه کارانه ظاهر تخمدان را به طور سالم حفظ می کند ، اما خطر عود را نیز افزایش می دهد. ( نامنوم و همکاران ، 1995 )88 برای بیماران با درد شدید ، تحت نوروکتومی89ممکن است جائیکه عصب رحم قطع شده است را نشان دهد . با این حال ، شواهد بالینی قوی نشان داد که نوروکتومی در تسکین درد بسیار موثر است . پس از درمان جراحی اندومتریوز عمیق با درگیری روده بزرگ ، نرخ عود اندومتریوز 10% ( در محدوده بین 5-25% ) تخمین زده شده است . (میولمن و همکاران ، 2011 )90

1-9-2 ) درمان داروئی :
– پروژسترون یا پروژستین : پروژسترون با استروژن مقابله می کند و رشد آندومتر را مهار می کند . چنین درمانی می تواند سیکل قاعدگی را با یک روش کنترلی و برگشت پذیر کاهش و یا از بین ببرد . پروژستین ها از انواع شیمیایی پروژسترون های طبیعی هستند . اجتناب از محصولات با زنواستروژن ها ، که اثری مشابه استروژن طبیعی دارند و می توانند رشد اندومتریوم را افزایش دهد .

– درمان با هورمون جلوگیری از بارداری : داروهای ضد بارداری خوراکی دردهای قاعدگی مرتبط با اندومتریوز را کاهش می دهد . ( هارادا و همکاران ، 2008 )91 این داروها ممکن است با کاهش یا از بین بردن جریان قاعدگی و به شرط حمایت استروژن عمل می کند . به طور معمول ، این یک رویکرد بلند مدت است . اخیرا seasonale مورد تائید FDA در کاهش دوره ها به 4 دوره در سال بود . جلوگیری از بارداری هورمونی مداوم شامل استفاده از قرص های ضد بارداری خوراکی ترکیبی است . این دوره های خونریزی ماهانه را از بین می برد .

– دانازول92 ( دانوکرین )93 و گسترینون94 : سرکوب کننده استروئیدها با برخ
ی فعالیت های آندروژنیک هستند . هر دوی این عوامل مانع رشد اندومتریوز می شوند اما استفاده از آنها محدود شده است زیرا آنها ممکن است باعث هیرسوتیسم95 و تغییرات صدا می شود .

– هورمون آزاد کننده گنادوتروپین ( GnRH ) : این عوامل بوسیله افزایش سطوح GnRH کار می کند . تحریک مداوم رسپتورهای GnRH در تنظیم و القای هیپواستروژنیسم96 عمیق بوسیله کاهش سطوح FSH و LH نتیجه می شود . در حالیکه در برخی از بیماران موثر است ، آنها علائم ناخوشایند یائسگی را القا می کنند و در طول زمان ممکن است به پوکی استخوان منجر می شود . برای مقابله با چنین عوارض جانبی استروژن باید مقدار معین داشته باشد . این داروها می توانند فقط برای مدت شش ماه در یک دوره استفاده شود .

– لوپرون دپو شات : یک هورمون آزاد کننده ((GnRH آگونیست است و در کاهش سطوح هورمون در بدن زنان به منظور کاهش رشد اندومتریوز استفاده می شود . تزریق در 2 دوز مختلف تجویز می شود : یک دوره تزریق 3 ماهه ( 11.25 میلی گرم ) ، یا یک دوره تزریق 6 ماهه به صورت تزریق ماهانه با ( 3.75 میلی گرم ) در هر دوز . توجه داشته باشید که علائم اغلب پس از دوره های لوپرون کامل بر می گردد . استفاده طولانی مدت از لوپرون ( بالای 5-6 ماه ) با عوارض شدید همراه است و نباید به بیماران پیشنهاد کرد . بنابراین ، لوپرون یک گزینه برای درمان اندومتریوز در نظر گرفته نمی شود . در عوض این به طور گسترده در آمریکا به عنوان یک روش تشخیص غیرتهاجمی اندومتریوز استفاده می شود .

– مهارکننده های آروماتاز97: داروهایی هستند که از تشکیل استروژن جلوگیری می کنند و امروزه مورد علاقه محققان جهت درمان اندومتریوز قرار گرفته است . ( اتر و بولون ، 2006 )98

– داروهای ضد درد غیر استروئیدی (NSAIDs ) : ضد التهاب هستند . آنها معمولا در رابطه با درمان های دیگر نیز استفاده می شوند . تزریق NSAIDs می تواند برای درد شدید مفید باشد به شرطی که درد معده مانع مصرف خوراکی NSAIDs نباشد .

– اپیوئید ها99 : قرص های سولفات مورفین و دیگر مسکن های اپیوئید بوسیله تقلید عملکرد طبیعی کاهش دهنده های درد شیمیایی به نام اندورفین عمل می کنند . داروهای مختلف با عملکرد طولانی و عملکرد کوتاه هستند که می توانند به تنهایی یا ترکیبی برای کنترل درد استفاده شوند .

– پنتوکسی فیلین100 : یک عامل تعدیل کننده سیستم ایمنی است که استدلال می شود که برای بهبود درد و همچنین افزایش دهنده نرخ بارداری در زنان مبتلا به اندومتریوز موثر است . پس از بررسی سیستماتیک تفاوت آماری معنی داری در افزایش نرخ بارداری بین زنان مبتلا به اندومتریوزی که با پنتوکسی فیلین تحت درمان بودند مشاهده نشد ولی در بررسی کاهش میزان درد نتایج رضایت بخش تر به نظر می رسد ، ولی با این حال تجویز پنتوکسی فیلین در آمریکا به عنوان پروتکل استاندارد درمان اندومتریوز استفاده نمی شود . ( لو و همکاران ، 2012 )101

– مهارکننده های رگزایی : در شواهد بالینی دارای اثر بخشی کمی در درمان اندومتریوز است . ( لاچه و منجر ، 2012 )102با بررسی های invivo و invitro ترکیباتی که اثرات مهاری بر روی ضایعات اندومتریوز دارند شامل مهارکننده های فاکتور رشد و مهارکننده های رگزایی ، مهارکننده های سیستم ایمنی ،استاتین ها ، سیکلواکسیژناز ، آگونیست های دوپامین ، پروژستین ها ، دانازول و آگونیست های آزاد کننده هورمون گنادوتروپین هستند . با این حال ، برخی از این داروها دارای عوارض جانبی نامطلوب هستند و برای تجویز گسترده نیاز به تحقیقات بیشتری دارند . یک درمان ایده آل باید کاهش دهنده التهاب و علائم زمینه ای بدون مانعی برای بارداری باشد . ( کنی و لسی ، 2013 103 ؛ استرولی و همکاران ، 2013 )104

1-9-3 ) درمان ناباروری
در کنار مداخلات دارویی در درمان درد ، اثر عمل جراحی به خصوص در درمان ناباروری مهم است . (مارکئو و همکاران ، 1997 )105 مطالعات نشان داده است که درمان جراحی اندومتریوز در حدود دو برابر (نرخ بارداری ) موثرتر است . استفاده از سرکوب دارویی پس از جراحی برای اندومتریوز حداقل و ملایم برای بیماران نابارور سودی دربرنداشته است . استفاده از داروهای باروری که تخمک گذاری را تحریک می کنند همراه با تلقیح داخل رحمی اسپرم (IUI ) سبب افزایش باروری در این بیماران است . ( بایالوس و آگاروال ، 2000 )106 لقاح آزمایشگاهی(IVF ) در بهبود باروری در بسیاری از زنان مبتلا به اندومتریوز موثر است . IVF امکان مناسب برای ترکیب اسپرم و تخمک در آزمایشگاه را فراهم می کند و سپس جنین حاصل را در رحم زن قرار می دهند .

1-10 ) اپیدمیولوژی :
شیوع کلی اندومتریوز به درستی شناخته نشده است. مشکلات اصلی که مانع بررسی شیوع دقیق بیماری می شود ، این است که تشخیص قطعی آن تنها از طریق جراحی لاپاروسکوپی یا لاپاروتومی امکان پذیر است که معمولا در بین زنان بدون علامت و یا یافته پزشکی انجام نمی شود . همچنین اختلاف تبحر متخصصان زنانی است که لاپاروسکوپی تشخیصی را انجام می دهند . فاکتور موثر دیگر محدوده وسیع لانه گزینی ها و ضایعات ظریف و آتیپیک است . از طرفی دیگر شیوع بر اساس موقعیت جغرافیایی و نژاد تغییر می کند . بهترین تخمین ها گزارش می کنند که اندومتریوز حدود 8-10 % زنان در سنین باروری را مبتلا می سازد و 20-50 % در بین زنان نابارور دیده شده است . ( اسکنازی و وارنر ، 1997 )107 شیوع اندومتریوز در میان دوقلوهای استرالیایی حدود 72 % تخمین زده شده است . ( ترلور و همکاران ، 1999 ) بر اساس مطالعات انجام گرفته ، در مقایسه با قفقازی ها ، خطر ابتلا به این بیماری در
آفریقایی ها کمتر و در مردم آسیای شرقی بیشتر است . متوسط سن در زمان تشخیص بیماری بین 25-30 سال گزارش شده است . ( کایما و همکاران ، 2004 )108 قاعدگی زودرس ، سیکل قاعدگی کوتاه در رابطه با بروز اندومتریوز است . ( سانگی و همکاران ، 1995 )109 از سوی دیگر بروز بیماری در جهت مخالف تعداد حاملگی ها عمل می کند . یافته های محققان نشان می دهند که استفاده از الکل و کافئین باعث افزایش ریسک ابتلا به اندومتریوز می شود زیرا مصرف این مواد می تواند باعث افزایش سطح استروژن گردد . همچنین سیگار کشیدن باعث کاهش خطر اندومتریوز می شود و به نظر می رسد این امر به دلیل کاهش سطح استروژن در افراد سیگاری باشد . ( دارو و همکاران ، 1993 )110 از طرفی ورزش های منظم که با کاهش سطح استرادیول همراه است با کاهش خطر ابتلا به اندومتریوز در ارتباط است . ( کارمر و همکاران ، 1986 )111

1-10 ) اهداف
1-10-1 ) هدف اصلی
تعیین میزان همراهی بین پلیمورفیسمهای شایع ژن های P53 و PAI-1 با اندومتریوز درجمعیت ایرانی

1-10-2 ) اهداف ویژه
1. تعیین فراوانی آللی و ژنوتیپی پلیمورفیسمکدون 11 در ژن P53 در جمعیت بیماران ایرانی مبتلا به اندومتریوز.
2. تعیین فراوانی آللی و ژنوتیپی پلیمورفیسم کدون 11 در ژن P53 در جمعیت افراد طبیعی ایرانی.
3. تعیین فراوانی آللی و ژنوتیپی پلیمورفیسم کدون 72 در ژن P53 در جمعیت بیماران ایرانی مبتلا به اندومتریوز.
4. تعیین فراوانی آللی و ژنوتیپی پلیمورفیسم کدون 72 در ژن P53 در جمعیت افراد طبیعی ایرانی.
5. تعیین فراوانی آللی و ژنوتیپی پلیمورفیسم کدون 248 در ژن P53 در جمعیت بیماران ایرانی مبتلا به اندومتریوز.
6. تعیین فراوانی آللی و ژنوتیپی پلیمورفیسم کدون 248 در ژن P53 در جمعیت افراد طبیعی ایرانی.
7. تعیین فراوانی آللی و ژنوتیپی پلیمورفیسم4G/5G در ژن PAI-1 در جمعیت بیماران ایرانی مبتلا به اندومتریوز.
8. تعیین فراوانی آللی و ژنوتیپی پلیمورفیسم 4G/5G در ژن PAI-1 در جمعیت افراد طبیعی ایرانی.
9. بررسی وجود هر گونه تفاوت معنی دار در فراوانی پلی مورفیسم های فوق بین گروه بیماران و گروه کنترل .

فصل دوم
مروری بر تحقیقات انجام شده

2-1 ) مطالعات انجام شده بر روی ژن p53
P53 در سال 1979 توسط لیونل کرافورد112 ، دیوید لین113 و آرنولد لیون114 و لوید115 شناسایی شد ، کار با همکاری مراکز تحقیقات سلطنتی سرطان دانشگاه پرینستون انگلیس و موسسه سرطان نیوجرسی و مرکز سرطان اسلوان انجام شد . ژن p53 موشی اولین بار توسط پیتر چاماکو116 از آکادمی علوم روسیه در سال 1982 کلون شد . و در سال 1983 موشه اورن117 و همکارش در انستیتو وایزمن به طور مستقل ژن p53 را کلون کردند . همپنین ژن p53 انسانی در سال 1984 کلون شد و در سال 1985 طول کامل ژن کلون و مورد بررسی قرار گرفت . در ابتدا فرض شد که یک انکوژن باشد به این دلیل بود که از مشاهده و تخلیص CDNA جهش یافته از mRNA سلول توموری بدست آمده بود . سپس خصوصیات اصلی آن به عنوان یک ژن تومور ساپرسور در سال 1989 توسط برت وگستین118 از دانشگاه جان هاپکینز کشف شد .

دیدگاهتان را بنویسید